重要事項説明書
１ 当事業所の概要
1) 事業所の概要
| 事業所名 | G.グレイス訪問看護ステーション |
| 所在地 | 東京都板橋区上板橋2-55-4 |
| 連絡先 | 03-6281-0833 |
| 管理者名 | 大寶 彩乃 |
| サービス種類 | 訪問看護 |
| 介護保険指定番号 | 1361990656 号 |
| サービス提供地域 | 板橋区、練馬区、北区 |
2) 営業時間
| 全 日 | 午前9:00 〜 午後6:00 |
| サービス提供曜日・時間 | 24時間365日 |
3） 職員体制
| 常勤 | 非常勤 | 計 | |
| 管理者 | 1名 | 0名 | 1名 |
| 保険師 | 0名 | 0名 | 0名 |
| 看護師 | 4名 | 7名 | 11名 |
| 准看護師 | 0名 | 0名 | 0名 |
| 理学療法士 | 1名 | 0名 | 1名 |
| 作業療法士 | 0名 | 0名 | 0名 |
| 言語聴覚士 | 0名 | 0名 | 0名 |
２ 当事業所連絡窓口（相談・苦情・キャンセル連絡など）
担当部署：G.グレイス訪問看護ステーション TEL ： 03 - 6281 - 0833 担当者：井上 喬太
午前 9：00 〜 午後 6：00 迄
お問い合わせ・苦情窓口
東京都国民健康保険団体連合会 TEL 03 - 6238 - 0011
各市町村窓口：板橋区役所・練馬区役所
ご利用時間 午前 9：00 〜 午後 5：00迄
※ご不明な点はお尋ねください。ご相談については各市区町村でも受付けております。
午前 9：00 〜 午後 6：00 迄
お問い合わせ・苦情窓口
東京都国民健康保険団体連合会 TEL 03 - 6238 - 0011
各市町村窓口：板橋区役所・練馬区役所
ご利用時間 午前 9：00 〜 午後 5：00迄
※ご不明な点はお尋ねください。ご相談については各市区町村でも受付けております。
３ 事業の目的・運営方針
1) 目的
要介護状態と認定されたご利用者様に対し、訪問看護のサービスを提供し、居宅においてご利用者様がより自立した日常生活を営むことができるように、支援することを目的とします。
2） 運営方針
ご利用者様の心身状態に応じた適切な訪問看護のサービスを、24時間体制で提供します。訪問看護のサービス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、ご利用者様個々の主体性を尊重して、地域の保健医療・福祉など関係機関との連携により、総合的な訪問看護のサービス提供に努めます。
要介護状態と認定されたご利用者様に対し、訪問看護のサービスを提供し、居宅においてご利用者様がより自立した日常生活を営むことができるように、支援することを目的とします。
2） 運営方針
ご利用者様の心身状態に応じた適切な訪問看護のサービスを、24時間体制で提供します。訪問看護のサービス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、ご利用者様個々の主体性を尊重して、地域の保健医療・福祉など関係機関との連携により、総合的な訪問看護のサービス提供に努めます。
４ 利用料金
介護保険
定期巡回・随時対応型訪問看護 連携型訪問看護
介護予防
医療保険
５ サービスの利用方法
１）サービスの利用開始
訪問看護計画作成と同時に契約を結んだ後、サービス提供を開始いたします。なお、居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いしてご説明いたします。
2） サービスの終了
(1) ご利用者様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の4週間前までに、お申し出ください。
(2) 当事業所の都合でサービスを終了する場合
やむを得ない事情により、当事業所からのサービス提供を終了させていただく場合があります。その場合は、終了日の4週間前までに、通知いたします。
(3) 自動終了（以下に該当する場合は、通知が無い場合でも自動的にサービスが終了します）
1 ご利用者様が介護保険施設に入所した場合
2 介護保険給付でサービスを受けていたご利用者様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合
※非該当〔自立〕と認定された場合は、条件を変更して再度契約することができます。
(4) ご利用者様が亡くなられた場合
3） 契約解除
(1) 当事業所が、正当な理由なくサービスを提供しない場合・守秘義務に反した場合・ご利用者様やご家族様などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合や、当事業所が破産した場合は、文書で通知することで、ご利用者様は即座に契約を解約することができます。
(2) ご利用者様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず30日以内に支払われない場合や、当事業所や当事業所のサービス従事者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することで、当事業所におけるサービス提供を即座に終了させていただく場合があります。
4） その他
(1) ご利用者様が、病気・怪我などで健康上に問題がある場合や、サービス当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合は、サービスの変更または中止する場合があります。
(2) 訪問看護サービスご利用中に体調が悪くなった場合は、サービスを中止する場合があります。その際は、ご家族様または緊急連絡先へ連絡するとともに、必要な措置を適切に行います。
(3) ご利用者様に、他のご利用者様の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合は、速やかに事業所に申告してください。治癒するまで、サービスのご利用はお断りする場合があります。
(4) サービス提供をさせていただく担当者は、変更になる事があります。また、場合によって複数名での提供になることがあります。
(5) サービス提供時間については、場合によって多少前後する事があります。
(6) 料金の支払方法は、原則口座引き落としとなります。請求書、領収書が書面にて必要な場合はお申し出ください。
訪問看護計画作成と同時に契約を結んだ後、サービス提供を開始いたします。なお、居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いしてご説明いたします。
2） サービスの終了
(1) ご利用者様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の4週間前までに、お申し出ください。
(2) 当事業所の都合でサービスを終了する場合
やむを得ない事情により、当事業所からのサービス提供を終了させていただく場合があります。その場合は、終了日の4週間前までに、通知いたします。
(3) 自動終了（以下に該当する場合は、通知が無い場合でも自動的にサービスが終了します）
1 ご利用者様が介護保険施設に入所した場合
2 介護保険給付でサービスを受けていたご利用者様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合
※非該当〔自立〕と認定された場合は、条件を変更して再度契約することができます。
(4) ご利用者様が亡くなられた場合
3） 契約解除
(1) 当事業所が、正当な理由なくサービスを提供しない場合・守秘義務に反した場合・ご利用者様やご家族様などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合や、当事業所が破産した場合は、文書で通知することで、ご利用者様は即座に契約を解約することができます。
(2) ご利用者様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず30日以内に支払われない場合や、当事業所や当事業所のサービス従事者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することで、当事業所におけるサービス提供を即座に終了させていただく場合があります。
4） その他
(1) ご利用者様が、病気・怪我などで健康上に問題がある場合や、サービス当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合は、サービスの変更または中止する場合があります。
(2) 訪問看護サービスご利用中に体調が悪くなった場合は、サービスを中止する場合があります。その際は、ご家族様または緊急連絡先へ連絡するとともに、必要な措置を適切に行います。
(3) ご利用者様に、他のご利用者様の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合は、速やかに事業所に申告してください。治癒するまで、サービスのご利用はお断りする場合があります。
(4) サービス提供をさせていただく担当者は、変更になる事があります。また、場合によって複数名での提供になることがあります。
(5) サービス提供時間については、場合によって多少前後する事があります。
(6) 料金の支払方法は、原則口座引き落としとなります。請求書、領収書が書面にて必要な場合はお申し出ください。
６ 緊急時の対応方法
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、事前の打ち合わせによる、主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。
７ 事故処理
サービス提供に際し、利用者に事故が発生した場合には、速やかに区市町村、介護支援専門員、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
前項の事故状況及び事故に際して採った処置について記録し、その完結の日から2年間保存する。
利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
前項の事故状況及び事故に際して採った処置について記録し、その完結の日から2年間保存する。
利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
【 会社の概要 】
社 名 G.Hope株式会社
所在地 東京都板橋区上板橋2−55−4
代表者 井上 喬太
沿革・特色 子ども、高齢者、障害者に対する医療・介護サービス等の提供
所有営業所 訪問看護ステーション
【事業者】
住 所：東京都板橋区上板橋2-55-4
社 名：G.Hope株式会社
代表者： 井上 喬太 印
【事業所】
住 所：東京都板橋区上板橋2-55-4
事業所名：G.グレイス訪問看護ステーション（指定番号：1361990656）
担当者 より、重要事項説明書の内容について説明を受け、了承しました。
年 月 日
【利用者】住 所
氏 名 印
【家族名】住 所
氏 名 印
【代理人】住 所
氏 名 印（続柄 ）
署名代行理由： 5
社 名 G.Hope株式会社
所在地 東京都板橋区上板橋2−55−4
代表者 井上 喬太
沿革・特色 子ども、高齢者、障害者に対する医療・介護サービス等の提供
所有営業所 訪問看護ステーション
【事業者】
住 所：東京都板橋区上板橋2-55-4
社 名：G.Hope株式会社
代表者： 井上 喬太 印
【事業所】
住 所：東京都板橋区上板橋2-55-4
事業所名：G.グレイス訪問看護ステーション（指定番号：1361990656）
担当者 より、重要事項説明書の内容について説明を受け、了承しました。
年 月 日
【利用者】住 所
氏 名 印
【家族名】住 所
氏 名 印
【代理人】住 所
氏 名 印（続柄 ）
署名代行理由： 5
